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研修会申し込みフォーム

Run伴 一般の方

【事務処理上,下記の通りの入力にご協力お願いいたします】
①名前:漢字で入力してください。
②ふりがな:ひらがなで入力してください。
③所属施設:「自宅」と入力してください。
④経験年数:数字で「0」と入力してください。
⑤メールアドレス:連絡のつきやすいメールアドレスを入力してください。
⑥作業療法士ですか:作業療法士の方以外の方は「いいえ」を入力してください。
⑦日本作業療法士協会会員ですか:会員でない方は「いいえ」を入力してください。
                ※「協会会員番号」は空欄のままにしてください。
⑧埼玉県作業療法士会会員ですか:会員でない方は「非会員」を選択してください。
⑨埼玉県理学療法士会会員ですか:会員でない方は「いいえ」を選択してください。
⑩埼玉県言語聴覚士会会員ですか:会員でない方は「いいえ」を選択してください。
最後に,お支払い方法は「クレジットカード決済」・「コンビニエンスストア決済」のいずれかを選択してください。

必要事項を入力してください

参加会場 参加費用 2500

お支払い方法を選択してください。